סירוב לבטח או תנאים שונים: מה מגיע לכם בכתב

אם חברת ביטוח דחתה בקשה להצטרף, או אישרה אותה בתנאים אחרים מהרגיל, מגיע לכם הסבר מנומק בכתב. החוק גם קובע על מי מוטל להוכיח שההחלטה מוצדקת, ולאן פונים כשהתשובה לא מסתדרת. כאן נסביר מה אפשר לבקש, ובאיזה לוח זמנים.

הרבה משפחות שאנחנו פוגשים מקבלות את התשובה השלילית בשיחת טלפון קצרה, בלי מסמך ובלי הסבר. חלקן מניחות שזה סוף הדרך. במקרים שבהם מדובר באדם עם מוגבלות, יש בחוק סדרה שלמה של חובות שחלות על חברת הביטוח בדיוק ברגע הזה. שווה להכיר אותן לפני שמוותרים או חותמים על משהו אחר בלחץ.

מה בדיוק מגיע לכם כשההחלטה שלילית?

סעיף 19לה לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998, מטפל בחוזי ביטוח. הוא קובע שחברת ביטוח שהחליטה לתת יחס שונה, או שסירבה לבטח אדם, חייבת למסור לו הודעה מנומקת בכתב. ההודעה כוללת גם תמצית של בסיס הנתונים שהחברה נשענה עליו, אם נשענה על כזה, וגם תמצית המידע שעליו התבססה ההחלטה.

החברה רשאית להעביר את הנימוקים ואת תמצית המידע דרך הרופא מטעמה. לרופא הזה יש סמכות מצומצמת אחת לא למסור חלק מהמידע, והיא דורשת אישור של ועדת אתיקה לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. היא קיימת רק למקרה שבו המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאות הגופנית או הנפשית של האדם, או לסכן את חייו. זו חריגה מצומצמת, ולא ברירת מחדל.

הסעיף מוסיף חובה שנייה. חברה שסירבה לבטח או שהחליטה על יחס שונה צריכה גם ליידע את האדם על האפשרויות שלו להגיש תלונה לממונה על שוק ההון ולוועדת תלונות, או להגיש תביעה לבית משפט, וגם על הכללים בנוגע לנטל ההוכחה. במילים אחרות, ההודעה אמורה להסביר לכם מה עושים הלאה.

תוך כמה זמן ההודעה צריכה להגיע?

אותו סעיף קובע לוח זמנים. ההודעה נמסרת תוך 90 ימים ממועד מסירת ההצעה לכריתת חוזה הביטוח, או ההצעה לשינוי חוזה קיים. הממונה על שוק ההון רשאי להאריך את המועד לתקופות נוספות שלא יעלו יחד על 60 ימים, מסיבות מיוחדות שיימסרו למבוטח. חברה שפעלה בניגוד לכך צפויה לקנס לפי סעיף 61(א)(1) לחוק העונשין, התשל"ז-1977.

הדבר המעשי שנובע מזה פשוט. שמרו את התאריך שבו הגשתם את ההצעה, ואת האישור על הגשתה. בלי התאריך הזה אין ממה לספור, וזו הנקודה שבה הכי הרבה אנשים נתקעים.

מתי תנאים שונים הם בכלל מותרים?

החוק לא אוסר על חברות ביטוח להתייחס אחרת למצב רפואי. הוא מגדיר מתי ההתייחסות הזו לגיטימית. לפי סעיף 19לה(א), יחס שונה בחוזה ביטוח אינו נחשב הפליה אם הוא מבוסס על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי או מידע אחר, שהם אמינים ורלוונטיים להערכת הסיכון הביטוחי המסוים, והיחס סביר בנסיבות העניין.

לכן השאלה שכדאי לשאול איננה "האם התייחסו אליי אחרת". היא "על מה בדיוק התבססה ההחלטה, והאם היא סבירה במקרה שלי". זו גם הסיבה שתמצית הנתונים והמידע שווה משהו. בלעדיה אין דרך לבדוק את ההיגיון שמאחורי התשובה.

מי צריך להוכיח שההחלטה מבוססת?

כאן החוק עושה משהו לא שגרתי. סעיף 19לז קובע שבתביעה או בתלונה לפי אותו סימן בחוק, נטל ההוכחה שהסירוב או היחס השונה מבוססים על מידע כזה מוטל על חברת הביטוח. לא על האדם שפנה אליה.

סעיף 19לו מוסיף שתי חזקות. אם חברת ביטוח סירבה לבטח אדם עם מוגבלות או נתנה לו יחס שונה, ובאותן נסיבות לא נהגה כך כלפי מי שאינו אדם עם מוגבלות, חזקה שהיא הפלתה אותו. אותו הדבר אם הביטוח הותנה בתנאי שלא נדרש ממי שאינו אדם עם מוגבלות. החזקה עומדת כל עוד החברה לא הוכיחה אחרת.

נקודה אחת חשובה שלא כדאי לדלג עליה. ההגנות האלה נכתבו למי שנכנס להגדרת "אדם עם מוגבלות" שבסעיף 5 לחוק, כלומר אדם עם לקות פיסית, נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית, קבועה או זמנית, שבשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי באחד או יותר מתחומי החיים העיקריים. האם מצב רפואי מסוים נכנס להגדרה הזו נבחן לגופו של מקרה. זה לא נגזר אוטומטית מעצם קיומה של אבחנה, ולא כל אבחנה מפעילה את הסימן הזה בחוק.

לאן פונים אם התשובה לא מסתדרת?

הכתובת היא היחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. אפשר להגיש דרך טופס מקוון באתר הפניות של הרשות, וגם בפקס או בדואר לכתובת היחידה בירושלים. הרשות מעבירה את התלונה לגוף שנגדו היא הוגשה, והוא נדרש להשיב תוך 30 ימים, עם העתק ליחידה.

החוק מוסיף כאן סעיף שכדאי להכיר. אם ההחלטה בתלונה כרוכה בנושאים רפואיים, הממונה על שוק ההון מתייעץ לפי הצורך עם מומחה רפואי שהוא ממנה לעניין. זו לא בדיקה משרדית בלבד.

ומה קורה אם אין החלטה במשך חודשים?

סעיף 19לה(ו) נותן מסלול המשך. אם לא התקבלה החלטה של הממונה על שוק ההון תוך 90 ימים ממועד הגשת התלונה, המתלונן רשאי מאותו רגע להעביר את התלונה להכרעת ועדת תלונות. משהתלונה עברה, הממונה כבר לא מוסמך לדון בה, והוא מעביר לוועדה תוך 14 ימים את התלונה ואת כל החומר שברשותו.

ועדת התלונות מונה שלושה חברים. שופט בדימוס שממנה שר המשפטים ומשמש יושב ראש, אקטואר מתוך רשימה שקבע שר האוצר, ומומחה בסוג המוגבלות מתוך רשימה שקבע שר המשפטים. הוועדה נותנת החלטה תוך 90 ימים ממועד העברת התלונה אליה. מי שרואה עצמו מקופח מהחלטת הממונה או מהחלטת הוועדה רשאי לערער לבית המשפט המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת ההודעה.

ומה עם בקשה להרחיב פוליסה שכבר יש לכם?

סעיף 19לח קובע שאותו סימן בחוק חל, בשינויים המחויבים, גם על סירוב להרחיב חוזה ביטוח קיים ועל יחס שונה בקשר לבקשה כזו. הרחבה מוגדרת שם כהגדלת סכום הביטוח או הוספת כיסוי.

זה רלוונטי יותר משנשמע. מי שמגדיל משכנתא כעבור כמה שנים, או מבקש להוסיף כיסוי לפוליסה ותיקה, נמצא בדיוק במצב הזה. פירוט על השלב הזה נמצא בעמוד ביטוח חיים למשכנתא.

מה כדאי לעשות בפועל?

אלה הצעדים שאנחנו ממליצים עליהם כשמתקבלת תשובה שלילית או תשובה עם תנאים שונים.

• בקשו את ההחלטה בכתב, לא בטלפון. שיחה לא מאפשרת לבדוק כלום בהמשך.
• בקשו במפורש גם את תמצית הנתונים ואת תמצית המידע שההחלטה התבססה עליהם.
• אם ההסבר עובר דרך הרופא של החברה, בקשו את שמו ואת דרך ההתקשרות איתו.
• שמרו את מועד הגשת ההצעה, כדי שתדעו מתי נגמרים 90 הימים.
• אל תבטלו פוליסה קיימת לפני שיש בידכם אישור כתוב על פוליסה חדשה.
• בדקו מול יותר מחברה אחת. תשובה של חברה אחת אינה תשובה של כולן, והחוק עצמו מצפה לניסיון סביר אצל גורם נוסף בחלק מהמסלולים.

אם התשובה שקיבלתם היא סעיף שמוציא מצב רפואי מסוים מהכיסוי, ולא סירוב מלא, כדאי לקרוא גם כמה זמן חריג מצב רפואי קודם באמת בתוקף. ואם אתם בשלב מוקדם יותר, לפני ההצטרפות, ריכזנו את התמונה המלאה בעמוד ביטוח למקרים רגישים, ואת רשימות המחלות המכוסות בפועל אצל חמש חברות בעמוד ביטוח מחלות קשות. הסבר על סוגי הכיסויים עצמם נמצא בעמוד ביטוח בריאות.