תרופות שאינן בסל הבריאות: מה כיסוי התרופות בפוליסה באמת נותן

כיסוי התרופות בביטוח בריאות פרטי נועד למצב אחד. הרופא ממליץ על תרופה, וקופת החולים לא מממנת אותה. מאז אוקטובר 2023 יש נוסח בסיס אחיד אצל כל חברות הביטוח, עם תקרות והשתתפות עצמית שנקבעו ברגולציה. כאן נסביר מה הנוסח הזה כולל, ומה כדאי לבדוק בפוליסה שכבר יש לכם.

זה אחד הכיסויים שהכי קשה להשוות בין חברות, וגם אחד היקרים ביותר להפעלה. משפחות מגיעות אלינו בדרך כלל אחרי שכבר קיבלו מרשם ומחיר, ואז מגלות שהתשובה תלויה בשנה שבה נרכשה הפוליסה. הפער בין פוליסה משנת 2015 לפוליסה משנת 2024 הוא מהותי, ורוב האנשים לא יודעים באיזו משתיהן הם מחזיקים.

מה נחשב תרופה שאינה בסל?

סל שירותי הבריאות הוא רשימת השירותים והתרופות שקופות החולים מחויבות לספק לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ועדה ציבורית מעדכנת את הרשימה מדי שנה. תרופה שלא נכנסה אליה, או שנכנסה אבל רק עבור מחלה אחרת מזו שאתם צריכים, נחשבת מבחינת הביטוח תרופה שאינה בסל.

שלוש קטגוריות נוספות נכנסות לאותה משבצת. תרופה שנרשמה למחלה מסוימת ומשמשת בפועל למחלה אחרת, מה שמכונה off label. תרופת יתום, שמיועדת למחלה נדירה. ותרופה מיוחדת, שמוגדרת בנפרד בתנאי הפוליסה ומקבלת תקרה נמוכה יותר משלה.

למה הפוליסות של כל החברות נראות דומות?

בשנת 2022 פרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון את הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ג-2022. ההוראות קובעות נוסח אחיד לשלוש פוליסות: השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל, ותרופות מחוץ לסל. חברת ביטוח אינה רשאית לשנות את הנוסח, להוסיף כיסוי או לגרוע ממנו, בלי אישור מראש ובכתב של הממונה.

תחילת ההוראות נקבעה ליום 1 באוקטובר 2023, והן חלות על פוליסות שנכרתו או שחודשו מהמועד הזה ואילך. זו הנקודה המעשית לחיים האמיתיים. אם רכשתם כיסוי תרופות לפני התאריך הזה, התנאים שלכם הם התנאים הישנים, והם עשויים להיות רחבים יותר או צרים יותר מהנוסח האחיד. את התשובה מוצאים במסמכי הפוליסה שברשותכם, לא בדף השיווקי באתר החברה.

עד כמה כסף הכיסוי הבסיסי מגיע?

הנוסח האחיד קובע סכומי ביטוח מדויקים. עבור תרופות שאינן בסל, תרופות שנמצאות בסל אך לא עבור המחלה שלכם, תרופות off label ותרופות יתום, סכום הביטוח הוא עד 3,000,000 שקלים, והוא מתחדש אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה. עבור תרופה מיוחדת נקבע סכום נפרד ונמוך יותר, עד 1,000,000 שקלים, ולא יותר מ-200,000 שקלים בחודש.

לצד התרופות עצמן נכלל כיסוי לבדיקה גנטית שנועדה להתאים טיפול תרופתי למחלת סרטן. שם ההחזר הוא עד 80 אחוזים מההוצאה, ולא יותר מ-40,000 שקלים. אותם סכומים בדיוק מופיעים גם בדפי המוצר של החברות עצמן, למשל בדף התרופות מחוץ לסל של הראל ובדף מדיכלל תרופות של כלל ביטוח.

כמה משלמים מהכיס בכל חודש?

ההשתתפות העצמית קבועה גם היא בנוסח האחיד. על תרופה רגילה משלמים 300 שקלים לחודש לכל תרופה, ועל תרופה מיוחדת 500 שקלים לחודש. יש כאן כלל אחד שהרבה אנשים לא מכירים. לא נגבית השתתפות עצמית בכלל על תרופה שעלותה החודשית גבוהה מ-5,000 שקלים.

המשמעות הפוכה מהאינטואיציה. דווקא בתרופות היקרות מאוד, שבהן הכיסוי הכי חשוב, אין תשלום חודשי קבוע מהכיס. התשלום העצמי מורגש בעיקר בתרופות שנמצאות בטווח המחירים הבינוני.

מתי הכיסוי מתחיל לעבוד?

הנוסח האחיד קובע תקופת אכשרה של 90 ימים לכיסוי תרופות מחוץ לסל. תקופת אכשרה היא פרק זמן מתחילת הביטוח שבו הכיסוי עדיין לא פעיל. החריג היחיד שנקבע שם הוא מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה, ובו אין המתנה.

שלושה חודשים נשמעים מעט. הם לא מעט כשהאבחנה מתקבלת שבועיים אחרי ההצטרפות. זו סיבה טובה לא לדחות בדיקה של הכיסוי הזה לרגע שבו הוא כבר נדרש.

ומה עם הביטוח המשלים של הקופה?

זו שאלה שחוזרת כמעט בכל שיחה. תוכניות השב"ן של קופות החולים, כמו כללית מושלם או מכבי זהב, כוללות הנחות על תרופות מסוימות שאינן בסל. הן אינן רשאיות לממן תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן בסל. הכלל נקבע בהוראות משרד הבריאות, והוא הסיבה שהתרופות היקרות ביותר לטיפול בסרטן אינן נמצאות בתוכניות המשלימות.

לכן שתי השכבות לא מחליפות זו את זו. הקופה נותנת את הסל ואת ההנחות שבתוכנית המשלימה, והפוליסה הפרטית נכנסת בדיוק בקצה שהתוכנית המשלימה אינה רשאית לכסות. מסלול נוסף שקיים בקופות הוא ועדת חריגים, שדנה בבקשות פרטניות למימון תרופה שאינה בסל. היא לא מבטיחה תוצאה, והיא לא תחליף לכיסוי ביטוחי.

מה חייבים לעשות לפני שקונים את התרופה?

לפנות לחברת הביטוח ולקבל אישור מראש. זו לא המלצה ידידותית. בדף התביעות של הפניקס לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות כתוב במפורש שקבלת האישור היא תנאי מהותי לחבות החברה, ושבלי האישור הזה עלולה להיפגע היכולת שלכם לקבל מהחברה את הכסף בחזרה.

בפועל זה אומר שסדר הפעולות חשוב. קודם המרשם וההמלצה הרפואית, אחר כך הפנייה לחברת הביטוח, ורק אחר כך הרכישה. מי שרוכש תרופה יקרה ומגיש קבלה בדיעבד עלול לגלות שההוצאה נשארה אצלו. אצל חברות אחרות הניסוח שונה מעט, ולכן שווה לקרוא את סעיף הודעת התביעה בפוליסה הספציפית שלכם.

מה עלול להוציא מקרה מהכיסוי?

גם בנוסח האחיד יש סעיפים שמוציאים מצבים מסוימים מהכיסוי. בתמצית התנאים שכלל ביטוח מפרסמת לפוליסת התרופות שלה מופיעים בין היתר מקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הביטוח או בתקופת האכשרה, טיפול תרופתי בשל היריון, לידה, פוריות או הפסקת היריון, מקרה שאירע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה, ומקרה שאירע עקב מצב רפואי קודם.

הסעיף האחרון הוא זה שמפיל הכי הרבה תביעות אצל מי שכבר מתמודד עם מחלה. הוא מוגבל בזמן ובתנאים, והוא לא תמיד חל. את הכללים המדויקים פירטנו במאמר נפרד על כמה זמן חריג מצב רפואי קודם באמת בתוקף.

מה כדאי לבדוק בפוליסה שלכם?

• מה התאריך שבו נכרת הביטוח. לפני 1 באוקטובר 2023 או אחריו, וזה משנה את כל התנאים.
• האם יש לכם כיסוי תרופות בכלל. הוא נמכר לא פעם בנפרד מכיסוי הניתוחים, ואנשים מניחים שהוא כלול.
• מה סכום הביטוח הרשום אצלכם, ובאיזו תדירות הוא מתחדש.
• אם רכשתם לפני אוקטובר 2023, האם קיים מסמך הרחבה שמוסיף כיסוי מעבר לבסיס.
• מה נדרש כדי לקבל אישור מראש, ולמי בדיוק פונים.
• האם רשום אצלכם סעיף שמוציא מצב רפואי מסוים מהכיסוי, ומאיזה תאריך הוא חל.

מי שבוחן כיסוי בריאות בפעם הראשונה ימצא הסבר על סוגי הכיסויים בעמוד ביטוח בריאות, ואת רשימות המחלות המכוסות בפועל אצל חמש חברות בעמוד ביטוח מחלות קשות. מי שקיבל תשובה שלילית מחברת ביטוח יכול לקרוא מה מגיע לו בכתב במאמר על סירוב לבטח או תנאים שונים. משפחות שמתמודדות עם אבחנה קיימת ימצאו את התמונה המלאה בעמוד ביטוח למקרים רגישים.