ביטוח ניתוחים בישראל: מה ההבדל בין "משלים שב״ן" ל"מהשקל הראשון"

שתי הפוליסות מכסות ניתוח פרטי בישראל, וההבדל ביניהן הוא מי משלם ראשון. ב"משלים שב״ן" פונים קודם לקופת החולים, וחברת הביטוח משלימה את מה שנשאר. ב"מהשקל הראשון" חברת הביטוח משלמת מההתחלה, בלי לעבור דרך הקופה. המחיר שונה, וגם הדרך שבה מתנהלים ביום שבו באמת צריך ניתוח.

הרבה אנשים מגלים את ההבדל הזה רק כשהם כבר מחזיקים הפניה לניתוח ביד. זה הזמן הכי פחות נוח לגלות אותו. הנה מה שכתוב בפוליסה, מה השתנה ביוני 2024, ומה שווה לברר מראש.

מה בכלל קונים בביטוח ניתוחים בישראל?

מ-1 בפברואר 2016 כל חברות הביטוח מוכרות את אותה פוליסה בסיסית לניתוחים בישראל. הרגולטור קבע את הנוסח, וחברה לא רשאית לשנות אותו, להוסיף כיסוי או לגרוע ממנו, אלא באישור מראש ובכתב של הממונה על שוק ההון. המשמעות פשוטה: הגרעין שקניתם בחברה אחת זהה לגרעין שקנה השכן בחברה אחרת.

הגרעין הזה מכסה במלוא העלות ארבעה דברים בלבד:

• שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה בקשר לניתוח. ההתייעצות משולמת גם אם בסוף לא בוצע שום ניתוח.
• שכר המנתח.
• הניתוח עצמו בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. זה כולל את שכר המרדים, חדר הניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח.
• טיפול שמחליף ניתוח. אם עברתם טיפול כזה ובהמשך תזדקקו לניתוח, הטיפול החלופי לא שולל מכם את הזכות לניתוח.

חברה כן רשאית למכור הרחבה מעל הגרעין האחיד. שם, ורק שם, החברות באמת נבדלות זו מזו. אם מציעים לכם פוליסה ואומרים לכם שהכיסוי שלה רחב יותר, השאלה היא מה ההרחבה מוסיפה מעבר לגרעין.

שלוש התייעצויות בשנה נכללות בגרעין האחיד, וההתייעצות משולמת גם אם בסוף לא בוצע ניתוח.

מה ההבדל בין "משלים שב״ן" ל"מהשקל הראשון"?

שב״ן הוא שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים, התוכנית בתשלום שמוכרים לכם בקופה. כללית מושלם ומכבי שלי הן דוגמאות.

בפוליסת "משלים שב״ן" קופת החולים משלמת ראשונה. כשצריך ניתוח פרטי פונים קודם לקופה ומממשים שם את הזכויות, ורק אחר כך פונים לחברת הביטוח. החברה מכסה את מה שהקופה לא כיסתה, למשל ההשתתפות העצמית ששילמתם בקופה, כלומר החלק שיוצא מהכיס שלכם, או הוצאות שהתוכנית של הקופה לא מכסה בכלל.

בפוליסת "מהשקל הראשון" חברת הביטוח מכסה את ההוצאות הרפואיות במלואן, בלי השתתפות עצמית ובלי שתצטרכו לעבור דרך הקופה.

הפניקס מתארת באתר שלה נקודה תפעולית ששווה להכיר לפני שבוחרים מנתח, וזה הניסוח שלה ולא כלל שוק אחיד: אם המנתח אינו בהסדר עם השב״ן אבל כן בהסדר עם חברת הביטוח, אפשר לקבל מימון מלא מהחברה. אם אותו מנתח נמצא בהסדר גם עם החברה וגם עם השב״ן, אי אפשר לבצע את הניתוח במימון חברת הביטוח. אצל חברה אחרת התמונה עשויה להיראות אחרת, ולכן זו שאלה לשאול את החברה שלכם בכתב.

מבחינת מחיר, "משלים שב״ן" זול יותר. כמה יותר תלוי בחברה ובגיל, ולכן אין כאן מספר אחד נכון.

למה הפוליסה שלי התחלפה ביוני 2024?

בעקבות חוק ההסדרים והוראות רשות שוק ההון, מי שהחזיק פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" שנרכשה מפברואר 2016 ועד 30 בספטמבר 2023, והיה במקביל חבר בתוכנית שב״ן של קופת חולים, הועבר אוטומטית ב-1 ביוני 2024 לפוליסת "משלים שב״ן". כך מתארות את המהלך כלל והפניקס באתרים שלהן. מי שהודיע מראש שהוא רוצה להישאר, נשאר.

ההיגיון מאחורי המהלך היה כפל תשלום. אנשים רבים שילמו במקביל לקופה ולחברת הביטוח על כיסוי דומה, ובפועל יכלו לממש רק אחד מהם.

נקודה שחשוב לדייק בה היום: חלון ההתנגדות והחזרה כבר נסגר. הפניקס כותבת באתר שלה שאפשר היה להודיע על ביטול המעבר עד 31 במאי 2025. כלומר, מעבר בין המסלולים היום אינו טופס שממלאים ומחזירים לאחור. אם אתם רוצים לשנות מסלול עכשיו, זו בקשה שצריך להפנות לחברה בכתב ולשאול מה בדיוק היא דורשת בשבילה.

כפל תשלום לקופה ולחברת הביטוח על כיסוי דומה הוא מה שהניע את הרפורמה.

כמה זמן עובר עד שהכיסוי מתחיל?

תקופת האכשרה היא הזמן שמתחיל ביום ההצטרפות לביטוח ושבמהלכו עדיין אין כיסוי. בפוליסת הניתוחים בישראל היא 90 ימים, אלא אם הניתוח נדרש בגלל תאונה. לניתוח, לטיפול מחליף ניתוח או להתייעצות שקשורים להיריון או ללידה התקופה ארוכה יותר ועומדת על 12 חודשים.

הכלל חל פעם אחת בלבד על כל מבוטח לאורך תקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה. אם עברתם חברה, שווה לשאול בכתב מה קורה לספירה הזאת.

מה הפוליסה לא מכסה?

הרגולציה מחייבת שהפוליסה תוציא מכיסוי רשימה סגורה של מקרים. אלה העיקריים, בשפה פשוטה:

• מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או במהלך תקופת האכשרה.
• ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. הפלה שנדרשת מסיבה רפואית אינה בכלל הזה.
• ניתוח שאינו נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה. הרגולציה עצמה מוציאה שני מקרים מהסייג הזה: ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי למי שיחס ה-BMI שלו מעל 36 וסובל בנוסף מסוכרת או מלחץ דם, או למי שיחס ה-BMI שלו גבוה מ-40.
• ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים.
• השתלת איברים. זהו פרק נפרד בעולם ביטוחי הבריאות.
• ניתוחים למטרות מחקר או כאלה שמבוססים על טכנולוגיה רפואית ניסיונית שדורשת אישור ועדת הלסינקי עליונה.
• מקרה שנגרם ישירות מפעילות מלחמתית, מפעולת איבה או מפעילות בעלת אופי צבאי, וכן מקרה שנגרם מנשק לא קונבנציונלי או מזיהום רדיואקטיבי.
• מקרה שאירע בגלל מצב רפואי קודם, לפי התקנות שמסדירות את הנושא. כתבנו בהרחבה על חריג מצב רפואי קודם וכמה זמן הוא בתוקף.

זו הרשימה שהפוליסה חייבת לכלול. האם מקרה מסוים אצל אדם מסוים נופל בתוך הסייג או מחוצה לו, זו שאלה שנקבעת לפי הפוליסה הספציפית ולפי העובדות הרפואיות. לכן לא נכון להסיק מהרשימה מה יקרה במקרה שלכם, ונכון לשאול את החברה בכתב.

אם הפוליסה אחידה, למה המחיר שונה?

החברה קובעת מחיר אחיד לכל קבוצת גיל. הרגולציה מונה שמונה קבוצות: עד גיל 20, 21 עד 30, 31 עד 40, 41 עד 50, 51 עד 55, 56 עד 60, 61 עד 65, ו-66 ומעלה. המחיר משתנה כשעוברים מקבוצה לקבוצה, ולכן הוא עולה עם השנים גם כשלא קרה שום דבר.

מעבר לזה, הרגולציה מתירה הבדלי מחיר בארבעה מצבים: הנחה שאינה מותנית בכך שתקנו כיסויים נוספים, הנחה שתקפה בשיעור קבוע לעשר שנים לפחות, הבדל לפי מין המבוטח או לפי תבחין סיכון אחר שהממונה הורה עליו, והבדל שנקבע מתוך בחינת מצבו הרפואי של אדם מסוים.

שני כללים נוספים שווים לכם כסף:

• אסור לחברה להתנות את ההצטרפות לפוליסת הניתוחים ברכישת כיסוי אחר או שירות אחר. אסור לה גם להתנות ביטול של כיסוי אחר בביטול פוליסת הניתוחים.
• מנתח מחוץ להסדר עולה לכם. אם לחברה יש הסדר עם ספק שירות ואתם בוחרים ללכת לספק אחר, ההחזר לא יעלה על הסכום המרבי שהחברה הייתה משלמת לספק שבהסדר. את ההפרש משלימים מהכיס.

רשימת המנתחים שבהסדר עם החברה, ורשימת המנתחים שבהסדר עם הקופה, הן שתי רשימות שונות.

ומה עם ניתוח מחוץ לישראל?

זו פוליסה אחרת לגמרי, ולא מדובר בביטוח נסיעות. הכוונה היא לניתוח מתוכנן שבוחרים לבצע בבית חולים בחו״ל. מ-1 באוקטובר 2023 קיים לזה נוסח אחיד משלו, שגם אותו החברה אינה רשאית לשנות.

כמה דברים שכתובים בו: תקופת האכשרה היא 90 ימים, אלא אם מדובר בתאונה. סכום הכיסוי המרבי למקרה מוגבל ל-250% מעלות אותו ניתוח בישראל, לפי המחיר שהחברה עצמה מפרסמת באתר שלה. אשפוז מכוסה עד 40 ימים. שתל שהושתל במהלך הניתוח מכוסה עד 60,000 שקלים. שתי התייעצויות בישראל מכוסות עד 1,200 שקלים כל אחת, והתייעצות אחת בחו״ל עד 4,000 שקלים.

אותו נוסח אחיד מסדיר גם פוליסות לתרופות שמחוץ לסל ולהשתלות. הרחבנו על החלק הראשון בכתבה על תרופות שאינן בסל הבריאות.

מה כדאי לברר לפני שחותמים?

שש שאלות ששווה להפנות לחברה בכתב, ולשמור את התשובה:

1. באיזה מסלול נמצאת פוליסת הניתוחים שלי היום, "משלים שב״ן" או "מהשקל הראשון", ומאיזה תאריך?
2. אני חבר בתוכנית שב״ן. מה היא מכסה בניתוח שאני צריך, ומה נשאר לחברת הביטוח?
3. אילו מנתחים ובתי חולים נמצאים בהסדר עם החברה, ואיפה הרשימה הזאת נפגשת עם רשימת הקופה?
4. איזו הרחבה קניתי מעל הגרעין האחיד, ומה בדיוק היא מוסיפה?
5. כמה אני משלם היום, וכמה אשלם כשאעבור לקבוצת הגיל הבאה?
6. מה קורה לכיסוי הניתוחים שלי אם אבטל את חברותי בשב״ן?

השאלה האחרונה היא זו שהכי הרבה אנשים מפספסים. אם הפוליסה שלכם היא "משלים שב״ן" והקופה משלמת ראשונה, ביטול השב״ן משנה את התמונה. שווה לברר את זה לפני שמבטלים, לא אחרי.

אם אתם באמצע התלבטות בין מסלולים, או פשוט לא בטוחים מה קניתם, אפשר לעבור על תיק ביטוח הבריאות ולראות מה יש שם בפועל. כתבנו גם על מה קורה כשביטוח בריאות קבוצתי במקום העבודה נגמר, נושא שנוגע להרבה מאותם מבוטחים.