ביטוח סיעודי של קופת החולים: מה הוא משלם, ולכמה זמן

אם יש לכם ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, יש סיכוי טוב שאתם לא יודעים בדיוק מה הוא נותן. בקצרה: הוא משלם סכום חודשי קבוע, לחמש שנים לכל היותר, והסכום נקבע לפי הגיל שבו הצטרפתם בפעם הראשונה. כאן נסביר מתי הוא מתחיל לשלם, מה השתנה בו לאחרונה, ומה הוא לא מכסה.

כל התנאים שמופיעים כאן לקוחים מהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015. ההוראות קובעות נוסח אחיד, וחברת ביטוח לא רשאית להוציא פוליסה כזאת אלא לפיו. דמי הביטוח, לפי אותן הוראות, שווים לכל המבוטחים באותה קופה ומחושבים לפי גיל המבוטח במועד התשלום.

מי משלם על טיפול סיעודי בישראל?

הכתובת הראשונה היא הביטוח הלאומי. לפי אתר הביטוח הלאומי, גמלת סיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום יום, וכן למי שזקוק להשגחה ופיקוח צמוד של הזולת בשל מצב רפואי ותפקודי. הקצבה משולמת לפי שש רמות, ואפשר לקבל אותה בכסף, בשירותי סיעוד או בשילוב ביניהם. כדי לקבל אותה מגישים תביעה עם מסמכים רפואיים ותלושי שכר, ומעריך מטעם הביטוח הלאומי קובע את רמת התלות.

הכתובת השנייה היא הביטוח הסיעודי של קופת החולים, והוא הנושא של המאמר הזה. הכתובת השלישית היא פוליסה פרטית שנרכשת ישירות מחברת ביטוח, בדרך כלל כדי להשלים את מה שהשתיים הראשונות לא נותנות. אפשר לקרוא עוד על שכבות הכיסוי בעמוד ביטוח בריאות שלנו.

מתי הביטוח של הקופה מתחיל לשלם?

ההוראות מגדירות שני מצבים שמפעילים את הביטוח.

הראשון הוא תשישות נפש שקבע רופא מומחה בתחום. ההגדרה מדברת על פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, שכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. אלצהיימר וצורות דמנטיות שונות מופיעים בהוראות כדוגמה למצב בריאותי שיכול לגרום לכך.

השני הוא מצב בריאות ותפקוד ירודים בעקבות מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגללו אדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, כלומר 50% לפחות מהפעולה, בארבע פעולות לפחות מתוך שש. אם אחת הפעולות היא שליטה בסוגרים, מספיקות שלוש. שש הפעולות הן לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים וניידות.

בתוך ההגדרה הזאת מסתתרות שתי נקודות ששווה להכיר, ושתיהן נוגעות לפעולת הניידות. היעזרות עצמאית בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר אינה נחשבת, לפי ההוראות, כפגיעה ביכולת לנוע. לעומת זאת, מי שאינו יכול לנוע בלי כיסא גלגלים נחשב כמי שאינו יכול לנוע באופן עצמאי.

אחרי שהמצב מתחיל יש תקופת המתנה של 60 יום, ורק בסופה מתחיל התשלום. היא נספרת פעם אחת, אלא אם חלפו יותר מ-12 חודשים מהיום שהמצב פסק. תקופת אכשרה אין כאן בכלל: ההוראות אוסרות על תנאי שלפיו מקרה שאירע בתקופה כזאת לא יכוסה.

כמה הביטוח משלם, ולכמה זמן?

הסכום נקבע לפי הגיל שבו הצטרפתם לראשונה, ולפי המקום שבו אתם נמצאים בתקופה שבעדה משלמים לכם.

גיל ההצטרפות הראשונה	שוהה בבית (פיצוי)	שוהה במוסד (שיפוי)
עד 49	5,000 ₪	10,000 ₪
50 עד 59	4,100 ₪	6,500 ₪
60 ומעלה	3,200 ₪	4,500 ₪

הסכומים כפי שהם כתובים בהוראות. מ-1 בינואר 2024 הם צמודים למדד, ולכן הסכום שמשולם בפועל גבוה מהמספר שבטבלה. את הסכום המעודכן צריך לבקש מהקופה או מחברת הביטוח.

שימו לב להבדל בין שתי השורות. התשלום למי ששוהה בבית הוא פיצוי, והוא נכנס לחשבון בלי קשר לגובה ההוצאה בפועל. התשלום למי ששוהה במוסד הוא שיפוי, וההוראות קובעות שהוא לא יעלה על 80% מהסכום ששולם בפועל למוסד. כלומר אם החשבון החודשי במוסד נמוך מהסכום שבטבלה, התשלום יהיה נמוך יותר.

התשלום למי ששוהה בבית מותנה בהמצאת אישור בכתב שהאדם נעזר בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. חברת הביטוח רשאית לבקש את האישור הזה מזמן לזמן, אך לא בתדירות גבוהה מפעם ב-12 חודשים.

ולכמה זמן משלמים? ברובד הבסיסי, 60 חודשים. חמש שנים. קל להניח שביטוח סיעודי מלווה עד סוף החיים, ובכיסוי הבסיסי של הקופה זה לא המצב. בתקופה שבה מקבלים את התשלום, אתם פטורים מתשלום דמי הביטוח.

מה השתנה בדצמבר 2023?

עד אז אפשר היה לרכוש מעל הרובד הבסיסי גם כיסוי ברובד מורחב, וגם תוספת לסכום הביטוח. הרובד המורחב הוא זה שהאריך את התשלום מעבר לחמש השנים הראשונות.

ב-4 בדצמבר 2023 נמחקו האפשרויות האלה מההוראות, כהוראת שעה שתוקפה נקבע עד 1 בינואר 2028. מי שרכש כיסוי כזה לפני המועד הזה, מה שקורה איתו היום הוא שאלה שצריך להפנות בכתב לקופה ולחברת הביטוח, ולבקש תשובה בכתב.

מה קורה כשעוברים קופת חולים?

המעבר לא מבטל את הביטוח, אבל הוא גם לא קורה מעצמו לגמרי.

חברת הביטוח בקופה החדשה מצרפת אתכם תוך שמירה על רצף ובלי בחינה מחודשת של המצב הרפואי. הצירוף נעשה לפי מידע שמגיע אליה, או לפי בקשה שלכם בתוך 90 יום ממועד המעבר. התשלום מחושב לפי הגיל שבו הצטרפתם לראשונה, ולא לפי הגיל שבו עברתם קופה. זו נקודה ששווה כסף ממשי.

חברת הביטוח בקופה הקודמת אמורה לפנות אליכם בתוך חמישה ימים מהיום שקיבלה את פרטיכם, ולצרף אישור עם פרטי הביטוח. אם התהליך נתקע והתבקשתם להמציא אישור בעצמכם, יש לכם 180 יום. אם האישור לא הומצא, ולאחר שתי התראות, הביטוח בקופה החדשה מבוטל ממועד הצירוף. מי שעבר קופה וחזר לקופה הקודמת בתוך 180 יום מצורף בחזרה עם רצף ובלי בחינה רפואית, גם בלי האישור הזה.

ומה אם עוזבים את הקופות לגמרי?

מי שרישומו בקופת חולים בוטל והוא לא נרשם לקופה אחרת יכול לעבור לפוליסת המשך פרטית, לתקופת ביטוח לכל החיים. חברת הביטוח צריכה לפנות אליכם בכתב בתוך 45 יום מביטול הביטוח ולהציע את המעבר, ולכם יש 60 יום להיענות. המעבר נעשה בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה, ודמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים ממה שנהוג באותו מועד למצטרפים חדשים לפוליסת סיעוד פרט דומה אצל אותה חברה. הרעיון דומה למה שקורה כשביטוח בריאות קבוצתי במקום העבודה נגמר.

יש גם תרחיש רחב יותר, שבו הפוליסה של הקופה כולה אינה מתחדשת. היום ההוראות קובעות שבמקרה כזה מצרפים את כלל המבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית הדדית, לתקופת ביטוח לכל החיים. תיקון שפורסם בדצמבר 2024 מחליף את הסעיף הזה החל מ-1 בינואר 2027, ולפי הנוסח החדש יתרת קרן המבוטחים תשמש לטובת המבוטחים באופן שיאשר הממונה. אם אתם בונים תוכנית לטווח ארוך, זה פרט ששווה לשאול עליו.

אילו מקרים הפוליסה לא מכסה?

ההוראות מונות רשימת חריגים סגורה. שניים מהם פחות מוכרים:

• מקרה שאירע עקב תאונת דרכים, או עקב תאונת עבודה שהוכרה בביטוח הלאומי.
• מקרה שאירע לראשונה ב-60 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח.

ברשימה נמצאים גם מקרה שאירע עקב שירות בגוף ביטחוני או משטרתי או השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית או בפעולות איבה; מקרה שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי; ומקרה שאירע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט שימוש לפי הוראת רופא שאינו לצורך גמילה.

חריג נוסף הוא מצב רפואי קודם, לפי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004. הרחבנו בעבר על כמה זמן החריג הזה נשאר בתוקף, וזה הבדל שמשנה תוצאה.

מה כדאי לבדוק, ומה לשאול בכתב

• באיזה גיל הצטרפתם לראשונה. המספר הזה קובע את הסכום, והוא עובר איתכם בין קופות.
• אם עברתם קופה בשנים האחרונות, בקשו אישור בכתב שהרצף נשמר ושגיל ההצטרפות הראשונה נרשם נכון.
• אם רכשתם בעבר רובד מורחב או תוספת סכום ביטוח, בקשו תשובה בכתב על מה שקורה עם הכיסוי הזה היום.
• מהו הסכום המעודכן שמשולם היום אחרי ההצמדה למדד, ולא הסכום שכתוב בהוראות.
• איזה תיעוד תידרשו להביא כדי להראות טיפול אישי ברוב שעות היממה, אם השהות היא בבית.

הביטוח של הקופה הוא שכבה אחת מתוך כמה. השאלה המעשית היא מה קורה בשנה השישית ומי משלים את הפער, והתשובה משתנה מאדם לאדם לפי הגיל, לפי מה שכבר קיים בתיק ולפי מה שהמשפחה יכולה לשאת. במשפחות שמנהלות מחלה כרונית או מצב רפואי קיים השאלה הזאת מקבלת משקל נוסף, וכתבנו עליה בעמוד ביטוח למקרים רגישים.