ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל: מה הנוסח האחיד חייב לכלול

ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל הוא אחד משלושה מוצרי בריאות שהמדינה קבעה להם נוסח אחיד. כל חברות הביטוח מוכרות את אותו טקסט בדיוק, ואסור להן לשנות אותו או להוסיף ולגרוע ממנו בלי אישור מראש ובכתב של הממונה. ההבדל בין החברות נמצא במחיר וברשימת נותני השירות שאיתם יש להן הסכם.

הכיסוי הזה אינו מיועד לניתוח רגיל. הוא נכנס לתמונה כשהמצב הרפואי מחייב השתלה, או טיפול שהרפואה בישראל אינה נותנת לו מענה. מי שמנהל מחלה כרונית או מלווה ילד עם אבחנה פוגש את השאלות האלה מוקדם יותר מאחרים, ולכן שווה להכיר את הנוסח לפני שצריך אותו.

מה בדיוק נחשב "השתלה" בפוליסה?

הנוסח פותח בהגדרה, ולא בכוונה כללית. "השתלה" היא השתלת איבר או חלק מאיבר, שרופא מומחה בישראל בתחום הנוגע לעניין אישר שמצבו הרפואי של המבוטח מחייב את ביצועה. אחרי התנאי הזה הנוסח מפרט שלוש חלופות.

הראשונה היא הוצאה או כריתה של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה או מעי, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו שנלקח מגופו של אדם אחר, או השתלת מח עצם מתורם אחר. הנוסח קובע במפורש שהשתלת לב מלאכותי נכללת, ושאם מושתל לב מלאכותי לפני השתלת לב מאדם, שני המקרים נחשבים מקרה ביטוח אחד.

החלופה השנייה היא השתלה של איבר שנלקח מבעל חיים, ברשימה קצרה יותר שכוללת ריאה, לב, כליה, לבלב וכבד. החלופה השלישית היא השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי שמקורם במבוטח עצמו.

ומה נחשב "טיפול מיוחד מחוץ לישראל"?

כאן הנוסח מחמיר יותר. נדרשת חוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל, שלפיה המצב הרפואי מחייב את הטיפול, ובנוסף צריכים להתקיים לפחות שניים מארבעה תנאים.

התנאים הם: שירותי הרפואה בישראל אינם מספקים את הטיפול ואין לו טיפול חלופי בישראל; הטיפול חיוני להצלת החיים, ומניעתו יוצרת סכנה משמעותית או תגרום לפגיעה קשה באיכות החיים ובבריאות; זמן ההמתנה המקובל בישראל לטיפול מאותו סוג ארוך באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית המסכנת חיים; או שסיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מסיכויי ההצלחה בישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.

"טיפול חלופי בישראל" מוגדר בנפרד, וההגדרה חשובה. מדובר בטיפול שניתן לביצוע בישראל ומשיג את אותה תוצאה רפואית, ובלבד שאינו כרוך בתופעות לוואי חמורות יותר, בתוצאות גופניות חמורות יותר או בנזק שפוגע באיכות החיים.

למה משנה אם נותן השירות נמצא בהסכם עם החברה?

זו הנקודה המעשית הגדולה ביותר בנוסח, והיא זו שכדאי לשאול עליה לפני החתימה. לפי הנוסח, כשההשתלה מתבצעת אצל נותן שירות שנמצא בהסכם עם חברת הביטוח, הכיסוי להוצאות שברשימה הראשונה הוא מלא, בלי תקרה שנקובה בטקסט.

כשנותן השירות אינו בהסכם, הנוסח מציב תקרה לכל מקרה ביטוח. להשתלה מאדם, כולל לב מלאכותי, התקרה היא עד 5,000,000 שקלים. להשתלה מבעל חיים, עד 3,000,000 שקלים. להשתלת מח עצם או תאי גזע מהמבוטח עצמו, עד 150,000 שקלים. לטיפול מיוחד בחו"ל אצל מי שאינו בהסכם, עד 1,000,000 שקלים.

רשימת נותני השירות אינה קבועה בנוסח, והיא משתנה בין החברות. לכן השאלה "מי נמצא אצלכם בהסכם היום, ואיפה הרשימה מתפרסמת" שווה יותר מכל השוואת מחירים.

אילו הוצאות נלוות נכנסות, ועד כמה?

הנוסח מחלק את ההוצאות לשתי רשימות. הרשימה הראשונה מכוסה במלואה: הפעילות הרפואית הנדרשת לקציר האיבר, שימורו והעברתו; אשפוז בחו"ל עד 180 ימים לפני הביצוע ועד 365 ימים אחריו; שכר הצוות הרפואי ועלות חדר הניתוח; כרטיס טיסה במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, וחזרה לישראל; נסיעות יבשתיות משדה התעופה לבית החולים וחזרה; הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת השהות בחו"ל; ומסים, היטלים והמרת מטבע.

הרשימה השנייה מכוסה עד תקרות שנקובות לצד כל פריט. איתור תרומת מח עצם, כולל רישום במאגרים מחוץ לישראל, עד 300,000 שקלים. הערכה רפואית או תפקודית לפני הביצוע, כולל טיסות הלוך ושוב במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה, עד 200,000 שקלים. טיפולים רפואיים בחו"ל שקשורים ישירות לביצוע, כולל דיאליזה, עד 250,000 שקלים. הטסה רפואית כשעולה צורך רפואי, עד 100,000 שקלים, ואם החברה תיאמה את ההטסה הכיסוי מלא.

שהייה בחו"ל מכוסה עד 1,000 שקלים ליום למבוטח ולמלווה אחד, או עד 1,500 שקלים ליום כשהמבוטח קטין ואיתו שני מלווים. טיפולי המשך בתוך 12 חודשים מהביצוע מכוסים עד 200,000 שקלים אחרי השתלה, ועד 150,000 שקלים אחרי טיפול מיוחד. הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע ההשתלה או הטיפול כאן מכוסה עד 200,000 שקלים.

מה משולם גם בלי שהחברה מימנה את ההשתלה?

שלושה סעיפים בנוסח משלמים סכום קבוע, בלי קשר להוצאה בפועל. הראשון הוא קצבה חודשית של 4,500 שקלים למועמד להשתלה שמרותק למיטתו בשל מצבו הרפואי. לחלופין, מי ששהה באשפוז מקבל 2,000 שקלים לתקופת האשפוז. התשלום נמשך עד מועד ביצוע ההשתלה בפועל, ולא יותר מתשעה חודשים. "מועמד להשתלה" מוגדר בנוסח כמי שקיבל אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בביצוע ההשתלה.

השני הוא גמלת החלמה חודשית של 5,500 שקלים למשך 24 חודשים אחרי ביצוע השתלה, למעט השתלת מח עצם מהמבוטח עצמו.

השלישי הוא תשלום חד פעמי של 350,000 שקלים להשתלה שבוצעה מחוץ לישראל בלי שחברת הביטוח השתתפה במימון, גם כאן למעט השתלת מח עצם עצמית. לתשלום הזה יש תנאי מפורש: ההשתלה צריכה להיעשות לפי תנאי חוק השתלת אברים. אותו חוק מתיר השתלת איבר מחוץ לישראל, ומתיר במפורש גם השתתפות של גוף בישראל במימון שלה, כששני דברים מתקיימים יחד. נטילת האיבר וההשתלה נעשות לפי הדין החל באותה מדינה, ומתקיימות הוראות החוק בעניין איסור סחר באיברים.

מה הפוליסה מוציאה מכיסוי?

תקופת ההמתנה בנוסח היא 90 ימים מההצטרפות, למעט מקרה שנגרם בשל תאונה. אחריה מתחילה רשימת המקרים שהנוסח מוציא מכיסוי.

הרשימה כוללת מקרה שאירע לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתוך תקופת ההמתנה; מקרה שנגרם ישירות מפעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי; מקרה שנגרם מביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; ומקרה שאירע עקב מצב רפואי קודם, לפי התקנות שקובעות כמה זמן סייג כזה בכלל תקף. הסברנו את זה בהרחבה בכתבה על חריג מצב רפואי קודם.

מוצאים מכיסוי גם השתלות וטיפולים למטרות מחקר או כאלה שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כל מה שדורש אישור של ועדת הלסינקי עליונה; השתלה או טיפול שאינם נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה; מקרה שאירע למי ששוהה רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל; טיפולי רפואה משלימה; וטיפולים נפשיים. לגבי טיפולים מיוחדים בחו"ל בלבד מוצאים מכיסוי גם טיפול מסיבה של היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, וכן טיפול הקשור בשיניים או בחניכיים.

מה לבדוק לפני שקונים, ומה לשאול בכתב?

המחיר בנוסח הזה אחיד לכל קבוצת גיל, ויש שמונה קבוצות גיל: עד 20, 21 עד 30, 31 עד 40, 41 עד 50, 51 עד 55, 56 עד 60, 61 עד 65, ומגיל 66. הנוסח מתיר הבדלים בודדים, ביניהם הנחה שתקפה בשיעור קבוע לעשר שנים לפחות, וכן תבחין שנקבע כתוצאה מבחינת מצבו הרפואי של אדם מסוים. המשמעות היא שהשוואה בין חברות אינה מסתכמת בשורת המחיר.

אצל משפחה שמנהלת מחלה כרונית, או שמלווה ילד עם אבחנה, הנקודה הרגישה נמצאת בדיוק שם. כשיש מצב רפואי קיים, לפעמים נקבע סייג אישי או תוספת תשלום, וצריך לקבל את הנוסח המדויק שלהם בכתב. ארבע שאלות ששוות משלוח במייל לחברה או לסוכן:

• אילו נותני שירות מחוץ לישראל נמצאים היום בהסכם שלכם, ואיפה הרשימה מתפרסמת?
• אם נקבע לי סייג אישי או תוספת תשלום בשל מצב רפואי קיים, מה הנוסח המדויק שלו ולכמה זמן הוא נקבע?
• האם כבר יש לי כיסוי כזה דרך פוליסה קיימת, דרך ביטוח במקום העבודה או דרך התוכנית של הקופה, ומה בדיוק הוא כולל?
• האם קניתי גם הרחבה מעבר לנוסח האחיד, ומה היא מוסיפה עליו?

רועי פרחי, שמנהל את סנסור, פגש את השאלות האלה קודם כל בבית. אופיר, בנו, אובחן עם סוכרת נעורים בגיל שנה וחצי, בשנת 2014. מאז הוא ליווה יותר מ-250 משפחות שמתמודדות עם אבחנה ומנסות להבין מה עוד אפשר לבטח. אוסף המקרים האלה מרוכז בעמוד ביטוח למקרים רגישים, ולצידו העמוד על ביטוח מחלות קשות, שמרכז את רשימות המצבים שכל חברה מכסה.

שתי הפוליסות האחרות באותו נוסח אחיד מכוסות אצלנו בנפרד: תרופות שאינן בסל הבריאות וביטוח ניתוחים, שעוסק במה שקורה כאן בישראל.