חידוש פוליסת ביטוח בריאות: מה מותר לחברה לשנות אחת לשנתיים

פוליסת ביטוח בריאות פרט מתחדשת מאליה אחת לשנתיים. בחידוש הזה החברה לא בודקת מחדש את מצב הבריאות שלכם, ולא מתחילה תקופת אכשרה חדשה. המחיר והתנאים כן יכולים להשתנות, אבל באופן אחיד לכל המבוטחים באותה תוכנית, ולא לפי מה שעבר עליכם.

השאלה הזו חוזרת אצל אנשים שמנהלים מחלה כרונית ואצל הורים לילד שאובחן. אחרי שנתיים שהיו בהן בדיקות, אשפוז או תביעה, מגיע מכתב חידוש, ואיתו החשש שהמחיר יעלה דווקא בגללם. מה שקובע הוא הנוסח בתנאים הכלליים של הפוליסה, לא מה שכתוב בעלון השיווקי.

מה קורה לפוליסה במועד החידוש?

תקופת הביטוח בפוליסת בריאות פרט היא שנתיים. במועד החידוש הפוליסה מתחדשת לתקופה נוספת של שנתיים בלי שתצטרכו לחתום שוב, ובלי שתידרש הסכמה שלכם, כל עוד לא חלה עלייה גדולה במחיר.

שתי הפוליסות שבדקנו מנסחות את זה כמעט באותן מילים. הפניקס כותבת שהפוליסה תחודש מאליה לתקופה נוספת בת שנתיים, "בין אם באותם תנאים ובין אם בתנאים שונים, ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה נוספת". את המצב הזה היא מכנה רצף ביטוחי. אצל הראל מופיעה אותה הגדרה.

שתי המשמעויות המעשיות של המשפט הזה:

• אף אחד לא שולח אתכם למלא הצהרת בריאות חדשה במועד החידוש.
• אם עברה עליכם תקופת ההמתנה לכיסוי מסוים, היא לא מתחילה מהתחלה.

מועד החידוש בשתי הפוליסות האלה הוא הראשון ביוני, אחת לשנתיים. בפוליסה שלכם המועד יכול להיות אחר, והוא מופיע בדף פרטי הביטוח.

חליתי בשנתיים האחרונות. אפשר לייקר לי את המחיר בגלל זה?

לא בגללכם באופן אישי. הפניקס קובעת בתנאים הכלליים שלה שכאשר החברה משנה את המחיר, החישוב החדש ייעשה "לפי התעריף החדש הישים לכלל המבוטחים ללא התייחסות לשינוי במצב בריאותו של המבוטח באותה תקופה" (סעיף 10.3). הראל מנסחת את הזכות שלה לשנות את המחיר ואת תנאי הפוליסה כזכות שחלה "לכלל המבוטחים בפוליסה זו" (סעיף 7.3).

כלומר התעריף יכול לעלות, והתנאים יכולים להשתנות, אבל לפי הנוסח הזה השינוי חל על כל מי שמחזיק באותה תוכנית. תביעה שהגשתם או אבחנה שקיבלתם אינן עילה לתמחר אתכם אחרת מהשאר. בפוליסה שלכם כדאי לאתר את הסעיף המקביל ולקרוא אותו.

יש שני דברים שמעלים את הסכום שיורד מהחשבון בלי קשר לחידוש, וחשוב להכיר אותם כדי לא להתבלבל: הצמדה למדד, ומעבר בין קבוצות גיל. הראל מסייגת במפורש שהמונח עליה בדמי הביטוח, לצורך הכלל על הסכמה מפורשת, אינו כולל שינוי שנובע מהצמדה למדד, ממעבר בין קבוצות גיל, או מסיום הנחה שניתנה לתקופה קצובה.

מתי החברה חייבת לקבל מכם הסכמה מפורשת?

כאשר דמי הביטוח החודשיים בתקופה הבאה עולים ביותר מעשרה שקלים או ביותר מעשרים אחוזים, לפי הגבוה מביניהם. במקרה כזה הפוליסה לא מתחדשת מאליה. החברה צריכה לקבל מכם אישור מפורש לחידוש.

כמה פרטים שקל לפספס בסעיף הזה:

• צמצום של הכיסוי שנעשה כתחליף להעלאת מחיר נחשב גם הוא עלייה בדמי הביטוח לעניין הזה. גם כשהסכום שאתם משלמים לא זז, הכלל הזה יכול לחול.
• בפוליסה שמורכבת מכמה תוכניות, העלייה נבחנת מול כל תוכנית בנפרד, וגם מול הסכום הכולל.
• לגבי ילד עד גיל 21 ולגבי בן זוג שמבוטחים באותה פוליסה, ההסכמה יכולה להינתן על ידי המבוטח עבורם.

יש גם מקרים שבהם ההסכמה לא נדרשת. אחד מהם הוא מבוטח שהצטרף בתוך 120 הימים שלפני מועד החידוש, שקיבל מראש פירוט של השינויים בתנאים ובמחיר והסכים להם לפני ההצטרפות. השני הוא שינוי שהממונה על שוק ההון אישר מראש ובכתב שלא נדרשת לגביו הסכמת מבוטח.

אילו מכתבים אמורים להגיע לפני מועד החידוש?

לפי התנאים הכלליים של הפניקס, החברה שולחת הודעה ראשונה לפחות 60 יום לפני מועד החידוש ולא יותר מ-120 יום לפניו. ההודעה מוסרת שהפוליסה מתחדשת, ומעדכנת על השינויים בתנאים ובדמי הביטוח אם נעשו כאלה.

אם נדרשת הסכמה מפורשת והיא לא התקבלה עד 45 יום לפני מועד החידוש, נשלחת הודעה שנייה, לפחות 21 יום לפני המועד, שמסבירה שצריך את ההסכמה שלכם.

המכתב הזה נראה כמו עוד פריט דואר שגרתי מחברת הביטוח. הוא לא. אצל מי שמנהל מצב רפואי מתמשך, זה המכתב שקובע אם הכיסוי ממשיך ברצף או נעצר.

ומה אם לא עניתם?

אם נדרשה הסכמה מפורשת והיא לא הגיעה עד תום תקופת הביטוח, הפוליסה לא מתחדשת לתקופה נוספת. זו התוצאה הכתובה בשני המסמכים.

יש לצד זה כמה מנגנוני תיקון, וכדאי להכיר אותם לפני שנבהלים:

• אם הגשתם תביעה במהלך תקופת הביטוח הנוכחית או הקודמת, הפניקס קובעת שהפוליסה תחודש לתקופה נוספת גם אם לא התקבלה ההסכמה המפורשת (סעיף 8.5.4). לפי הסעיף הזה, מי שכבר הגיש תביעה אינו מאבד את הכיסוי רק מפני שלא ענה למכתב.
• אם הפוליסה כבר לא חודשה ולא נמסרה כל תגובה מצדכם, אפשר לפנות לחברה בתוך 60 יום ממועד אי החידוש ולבקש לחזור. במקרה כזה הפוליסה מתחדשת לשנתיים נוספות, החל ממועד אי החידוש עצמו ותוך שמירה על רצף ביטוחי, ותשלמו את דמי הביטוח על התקופה. לסעיף הזה יש סייגים, למשל כשהחברה כבר פנתה אליכם בהצעה לחדש ולא הגיעה תשובה בתוך שבעה ימים.
• ומצב הפוך. אם הפוליסה חודשה בלי ההסכמה המפורשת שהייתה נדרשת, אפשר להודיע על ביטול בתוך 60 יום ממועד החידוש. הפוליסה תבוטל החל ממועד החידוש ויוחזרו דמי הביטוח שנגבו, ובלבד שלא הוגשה תביעה על מקרה ביטוח שקרה באותם 60 יום.

נקודה אחת שכדאי לשים לב אליה במיוחד. אצל הראל, אם התוכנית שנדרשת לגביה הסכמה היא תוכנית בסיס וההסכמה לא ניתנה, מתבטלת גם היא וגם התוכניות הנוספות שנלוות אליה (סעיף 11.3). החריג היחיד בסעיף הוא תוכנית נוספת שיכולה להמשיך כצמודה לתוכנית בסיס אחרת שרכשתם. מכתב אחד שנשאר בערימה יכול להפיל חבילת כיסויים שלמה.

יש פוליסות שלא מתחדשות מאליהן?

כן, ושתי הפוליסות מפרטות מתי. כתב שירות שנקבעו בו הוראות מפורשות לאי חידוש אינו מתחדש מאליו. תוכנית שהממונה אישר לגביה מראש ובכתב שלא תחודש מאליה אינה מתחדשת. הפניקס מוסיפה מקרה שבו צוין אחרת באחת מתוכניות הביטוח שבפוליסה.

בנוסף, תקופת הביטוח מסתיימת בהגיע המבוטח לגיל המרבי שנקבע בתוכנית או בדף פרטי הביטוח, וגם כשמוצו כל תגמולי הביטוח שמגיעים לפי אחת התוכניות. בפוליסה של ילד ובפוליסה של מבוטח מבוגר זה בדיוק הפרט ששווה לבדוק מראש.

מה לבדוק בפוליסה שלכם לפני מועד החידוש הקרוב

1. מה מועד החידוש שרשום בדף פרטי הביטוח שלכם.
2. האם הגיעה הודעה, ומה היא מפרטת. אם לא הגיעה, בקשו אותה בכתב.
3. האם השינוי נוגע רק למחיר, או גם להיקף הכיסוי.
4. אם נדרשת הסכמה, לאיזו תוכנית בדיוק היא מתייחסת ומה נלווה אליה.
5. מה גיל הסיום של הכיסוי בכל תוכנית.
6. בקשו את נוסח הפוליסה המעודכן עצמו, מעבר לטבלת המחירים החדשה.

מי שמנהל מחלה כרונית או מבטח ילד אחרי אבחנה מסתכל על החידוש אחרת מאדם בריא, כי אצלו פוליסה חדשה שנרכשת אחרי הפסקה בכיסוי עלולה לא לכסות את המצב הקיים. על ההיגיון הזה כתבנו בהרחבה בעמוד ביטוח למקרים רגישים, ובמאמר על חריג מצב רפואי קודם. מי שעובר מביטוח קבוצתי לפוליסת פרט ימצא את הכללים שחלים עליו במאמר על המשכיות ביטוחית. רשימת המחלות המכוסות לפי חברה, כולל סכרת נעורים, מרוכזת בעמוד מחלות קשות.