ביטוח לחולי סוכרת: מה שואלים בשאלון הרפואי ומה קורה אחריו

מי שמצטרף לביטוח חיים או לביטוח בריאות עם סוכרת ממלא בדרך כלל שאלון נפרד על הסוכרת, מעבר להצהרת הבריאות. שואלים בו על סוג הסוכרת, על הטיפול, על ערכי הסוכר ועל סיבוכים. התשובות, והמכתב מהרופא כשמבקשים אותו, הן הבסיס שעליו החברה בוחנת את הבקשה.

הנושא הזה קרוב אלינו. בשנת 2014 אופיר, הבן של רועי פרחי, אובחן בסוכרת נעורים כשהיה בן שנה וחצי. מאז עזרנו ליותר מ-250 משפחות למצוא כיסוי ביטוחי, עם סוכרת מסוג 1 ומסוג 2. את המאמר כתבנו על בסיס שאלוני סוכרת והצהרות בריאות שחברות הביטוח מפרסמות באתרים שלהן: של הראל, של הכשרה ושל הפניקס.

למה סוכרת מקבלת שאלון משלה?

הצהרת בריאות היא רשימה של שאלות כלליות על מחלות, תרופות ואשפוזים. בטפסים של הראל, של הכשרה ושל הפניקס שבדקנו, תשובה חיובית על סוכרת מפנה לשאלון המשך. שאלון המשך הוא טופס נוסף שעוסק במחלה אחת בלבד, ונותן לחברה את הפרטים שההצהרה הכללית לא שואלת עליהם.

שתי נקודות בהצהרה עצמה מפתיעות אנשים. בהצהרת הבריאות של הראל לביטוח חיים, השאלה על מחלות כרוניות מתייחסת לעשר השנים האחרונות, ומזכירה במפורש גם סוכרת הריון. כלומר, אישה שקיבלה בהריון המלצה לטיפול תרופתי או לדיאטה בגלל סוכרת נשאלת על כך בטופס הזה, גם אם הסוכרת חלפה אחרי הלידה. בנוסף, גם מי שאין לו סוכרת נשאל עליה. בטפסים של הראל ושל הפניקס יש שאלה על סוכרת אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה.

מה שואלים בשאלון הסוכרת עצמו?

הנוסח שונה מחברה לחברה, אבל אותם נושאים חוזרים בכל השאלונים שקראנו:

• סוג הסוכרת. סוג 1, שנקראת גם סוכרת נעורים או סוכרת תלוית אינסולין. סוג 2. ובשאלון של הראל גם סוכרת הריון.
• מתי אובחנה המחלה. בשאלון של הכשרה שואלים גם באיזה גיל.
• איך מטפלים בה. דיאטה בלבד, כדורים, זריקות אינסולין או משאבת אינסולין. בהכשרה מבקשים לכתוב את שם התרופה ואת המינון.
• ערכי הסוכר וערך A1C. A1C, שנקרא גם המוגלובין מסוכרר, הוא בדיקת דם שמראה את איזון הסוכר בחודשים האחרונים.
• סיבוכים. בשפת הטפסים זו "פגיעה באיברי מטרה", כלומר נזק לעיניים, לכליות, ללב או לעצבים. השאלון של הכשרה שואל גם על אירוע מוחי, על זיהומים ועל פצעים שלא נרפאו.

השאלון נחתם יחד עם ההצעה ונעשה חלק ממנה. בשאלון של הראל כתוב במפורש שתשובות לא מלאות עלולות להשפיע על תשלום תגמולי הביטוח, כלומר על הכסף שמשולם כשמגישים תביעה. לכן כדאי למלא אותו כשהמסמכים הרפואיים מונחים לפניכם, ולא מהזיכרון. הרחבנו על כך במאמר על חובת הגילוי בביטוח.

מתי מבקשים מכתב מהרופא?

כאן ההבדלים בין החברות גדולים יותר. אלה הכללים שכתובים בשאלונים שבדקנו, והם נכונים רק לטפסים האלה:

• הראל, שאלון סוכרת לביטוחי בריאות וחיים (מהדורת 03/2023). בסוכרת סוג 1 מבקשים לצרף מכתב עדכני מהרופא המטפל, שמתייחס לערכי הסוכר, ל-A1C ולפגיעה באיברי מטרה. אם רמת הסוכר גבוהה מ-140, השאלון מבקש את ערך ה-A1C. אם הערך לא ידוע, או שהוא גבוה מ-10, מבקשים מכתב מהרופא על איזון הסוכרת.
• הראל, שאלון סוכרת בהצטרפות לקרן פנסיה (מהדורת 01/2021). גם בקרן פנסיה ממלאים הצהרת בריאות, בגלל הכיסוי לנכות ולשאירים שבתוכה. לפי השאלון, גלוקוז מעל 150 או A1C מעל 8, בבדיקות מחצי השנה האחרונה, מחייבים דוח רפואי. מי שיודע על פגיעה באיברי מטרה מתבקש לצרף דוח עם אבחנות, טיפולים, מדדי לחץ דם ובדיקות דם ושתן מלאות.
• הכשרה, שאלון סכרת (גרסה 03/2025). מבקשים לרשום את ערכי הגלוקוז וה-A1C אחרי טיפול, ולצרף את תוצאות בדיקת ה-A1C עצמן.

המספרים האלה אינם כלל אחיד בשוק. חברה אחרת יכולה לבקש מסמך בסף אחר, או בכל מקרה. לפני שממלאים, כדאי לבקש מהסוכן את השאלון של החברה הספציפית ולקרוא אותו מראש.

ילד עם סוכרת נעורים: מה חשוב להורים לדעת?

סוכרת נעורים היא סוכרת סוג 1. בשאלון של הראל לביטוחי בריאות וחיים, זה הסוג שבו מבקשים מלכתחילה מכתב מהרופא המטפל. למשפחה זה אומר דבר מעשי אחד: כדאי לבקש ממרפאת הסוכרת מכתב עדכני לפני שמגישים. המכתב צריך להתייחס לאיזון, לערך ה-A1C האחרון ולשאלה אם יש פגיעה באיברי מטרה. כך לא צריך לרדוף אחרי מסמך אחרי שהבקשה כבר הוגשה.

המכתב לא מבטיח תשובה מסוימת. ההחלטה נשארת אצל החברה, והיא יכולה להיות שונה בין חברות ובין סוגי פוליסות. על השנה הראשונה אחרי אבחנה אצל ילד כתבנו בעמוד ביטוח למקרים רגישים.

ומה לגבי ילד שעוד לא אובחן? יש פוליסות מחלות קשות שבהן סוכרת נעורים מופיעה ברשימת המחלות. לפי אתר הפניקס, למשל, בתוכנית מרפא שלה היא מופיעה כשהיא מתגלה עד גיל 21. הרשימות ותנאי הגיל שונים בין החברות, וההצטרפות עצמה עוברת בדיקה רפואית. ריכזנו את הרשימות לפי חברה בעמוד ביטוח מחלות קשות.

אילו תשובות יכולות להגיע מחברת הביטוח?

אחרי השאלון החברה בודקת את הבקשה מבחינה רפואית. התוצאה יכולה להיות אחת מאלה:

• קבלה בתנאים הרגילים.
• קבלה עם תוספת רפואית, כלומר תשלום חודשי גבוה יותר.
• קבלה כשמצב רפואי מסוים לא יהיה מכוסה בפוליסה.
• קבלה עם מגבלה אחרת. בטופס של הפניקס מופיעה לדוגמה תקופת המתנה של שישה חודשים בביטוח אובדן כושר עבודה, במקום שלושה.
• דחייה של הבקשה.

בטופס ההצעה של הפניקס לביטוח חיים יש סעיף שבו המועמד מאשר מראש הוצאת ביטוח עם תוספת רפואית, עד תקרה שכתובה בטופס, או עם מגבלות. כדאי לקרוא את הסעיף הזה לפני החתימה ולשאול מה הוא אומר במקרה שלכם. בהראל כתוב בהצהרה שהכיסוי נכנס לתוקף רק אחרי שהמועמד אישר את התנאים המיוחדים ואת מה שלא יכוסה, אם נקבעו כאלה. כלומר, רואים את התנאים לפני שהם חלים.

בהצהרה של הראל כתוב גם שאדם עם מוגבלות יכול לעדכן את החברה דרך הסוכן, כדי שהבקשה שלו תיבחן לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות. החוק הזה מחייב חברה שסירבה לבטח, או שנתנה יחס שונה, למסור הודעה מנומקת בכתב. אם ההגדרה של אדם עם מוגבלות חלה במקרה שלכם, זה נבחן לגופו. פירטנו את הזכויות האלה במאמר על סירוב לבטח.

איך מתכוננים לפני שממלאים?

• תוצאת A1C אחרונה, ובדיקות סוכר מחצי השנה האחרונה.
• מכתב עדכני מהרופא או ממרפאת הסוכרת: אבחנה, טיפול, איזון, ומצב העיניים, הכליות, הלב והעצבים.
• רשימת תרופות עם מינונים, כולל סוג האינסולין או המשאבה.
• תאריך האבחנה, ופרטים על אשפוזים אם היו.
• עותק של כל טופס שמילאתם וחתמתם.

ושאלה אחת לסוכן: האם הוא מכיר את השאלונים של יותר מחברה אחת? הספים לצירוף מסמכים שונים בין החברות, וגם הדרך שבה כל חברה בוחנת את התשובות. בדיקה לפני ההגשה יכולה לחסוך בקשות חוזרות. אם אתם שוקלים גם פוליסה פרטית לצד השב״ן של הקופה, יש פרטים בעמוד ביטוח בריאות.