כפל ביטוח בריאות: איך יודעים אם אתם משלמים פעמיים על אותו כיסוי
כפל ביטוח בריאות הוא מצב שבו שתי פוליסות, או פוליסה והשב״ן של קופת החולים, מכסות את אותה הוצאה רפואית. בפוליסה שמחזירה הוצאות לא תקבלו יותר ממה שהוצאתם בפועל, גם אם יש לכם שתיים. לכן כפל כזה הוא בדרך כלל תשלום כפול, ולא כיסוי כפול. לפני שמבטלים פוליסה, כדאי לבדוק מה כל אחת נותנת.
כתבנו את המאמר מתוך חוק חוזה הביטוח, מתוך ההוראות של רשות שוק ההון, ומתוך התנאים הכלליים שהפניקס מפרסמת לפוליסות הבריאות שלה. המטרה היא שתדעו מה לבדוק בתיק שלכם ומה לשאול.
מה זה כפל ביטוח בריאות?
בדברי ההסבר לחוזר שפרסמה ב-2022, רשות שוק ההון מונה שלושה מצבים שבהם יכול להיות כפל:
- שב״ן מול פוליסה פרטית. שב״ן הוא שירותי הבריאות הנוספים, התוכנית המשלימה שקונים דרך קופת החולים. חלק מהכיסויים בו, למשל ניתוחים פרטיים, קיימים גם בפוליסות של חברות הביטוח.
- ביטוח בריאות מהעבודה מול פוליסה פרטית. יש מעסיקים שמבטחים את העובדים בפוליסה קבוצתית. לעובד יש במקביל פוליסה שקנה בעצמו.
- שתי פוליסות פרטיות. למשל פוליסה ישנה שנשכחה, ופוליסה חדשה שנקנתה בלי לבטל אותה.
הכפל לא תמיד מלא. לפעמים שתי פוליסות חופפות בכיסוי אחד, למשל ניתוחים, ושונות בכל השאר. לכן משווים כל כיסוי בנפרד. השם של הפוליסה לא מספיק.
למה שתי פוליסות לא משלמות פעמיים על אותו ניתוח?
בביטוח בריאות יש שתי שיטות תשלום. פוליסת שיפוי מחזירה את ההוצאה שהייתה לכם בפועל, או משלמת אותה ישירות לבית החולים או לרופא. פוליסת פיצוי משלמת סכום שנקבע מראש בפוליסה, בלי קשר לכמה הוצאתם.
בפוליסת שיפוי, החוק קובע שהתשלום יהיה כגובה הנזק שנגרם. זה סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח, וסעיף 54(ב) מחיל אותו גם על ביטוח מחלה מסוג שיפוי. המשמעות פשוטה: אם עברתם ניתוח, שתי פוליסות שיפוי יחד לא יחזירו לכם יותר ממה שהוא עלה.
רשות שוק ההון כתבה את אותו הדבר כשהסבירה את האיסור על מכירת כפל. לפי ההסבר שלה, גם מי שמחזיק שתי פוליסות עם כיסוי דומה מקבל כיסוי מוגבל, ואין לו אפשרות לקבל פיצוי כפול.
בפוליסת פיצוי המצב שונה. החוק מגדיר אותה כביטוח שבו הסכום נקבע מראש, בלי תלות בגובה הנזק. זה סעיף 54(א). אם פוליסה כזו מושפעת מפוליסה אחרת שיש לכם, זה כתוב בתנאים שלה. שאלו את החברה בכתב.
עוד פרט מהחוק: סעיף 59, שמסדיר ביטוח כפל, נמצא בפרק של ביטוח נכסים. הוא לא מופיע ברשימת הסעיפים שסעיף 54(ב) מחיל על ביטוח מחלה. לכן מה שקורה כשיש שתי פוליסות בריאות נקבע בעיקר בתנאי הפוליסות ובהוראות של רשות שוק ההון.
מה קורה כשיש ביטוח בריאות דרך העבודה וגם פוליסה פרטית?
לביטוח בריאות קבוצתי, כמו זה שמעסיקים עושים לעובדים, יש הוראות נפרדות של רשות שוק ההון משנת 2009. סעיף 10 בהן עוסק בכפל ביטוח.
לפי הסעיף, חברת הביטוח של הפוליסה הקבוצתית אחראית כלפיכם על מלוא הסכום, עד התקרה שבפוליסה. זה נכון גם אם מגיע לכם כיסוי לאותה הוצאה מפוליסה אחרת. בפוליסות שיפוי, החברות מתחלקות בתשלום ביניהן, לפי היחס בין התקרות של הפוליסות. זה לא תפקידכם.
כשהקשר למקום העבודה נגמר, הביטוח הקבוצתי מתבטל בדרך כלל תוך 90 יום לכל היותר, לפי סעיף 8(ג) באותן הוראות. כשבעל הפוליסה הוא המעסיק, החברה רשאית להשאיר את הביטוח עד סוף תקופת הביטוח, אם תסכימו לכך. כשהביטוח מסתיים, יש זכות לעבור לפוליסה פרטית ברצף ביטוחי, במקרים ובתנאים שקבע הממונה. הסברנו את זה במאמר על המשכיות ביטוחית. מעבר כזה הוא אחד החריגים לאיסור על מכירת כפל, שנפרט בהמשך.
האם חברת ביטוח יכולה למכור לי פוליסה שכבר יש לי?
בפוליסות פרטיות חדשות, ברוב המקרים לא. בחוזר מ-2022 קבעה רשות שוק ההון שאסור לשווק פוליסה פרטית למי שכבר יש לו פוליסה פרטית מסוג שיפוי עם כיסוי דומה, בלי לבטל את הקיימת.
כיסוי נחשב דומה אם לתוכנית יש אותו שם, או אם יש בה בפועל אותם כיסויים, גם בהיקף אחר. האיסור חל על ביטוחי ניתוחים, השתלות, תרופות והוצאות רפואיות אחרות. יש ארבעה מקרים שבהם מותר למכור בכל זאת:
- הפוליסה החדשה כוללת רק את מה שחסר בפוליסה הקיימת.
- עלות החלק החופף היא עד 10% מהמחיר של הפוליסה, כפי שאישר אותו הממונה.
- בגלל מצב רפואי, פוליסת תרופות חדשה צריכה לכלול סייג שאין בפוליסת התרופות הישנה.
- עוברים ברצף ביטוחי מפוליסה קבוצתית לפוליסה פרטית.
בשלושת המקרים האחרונים, מי שמוכר את הפוליסה צריך להסביר לכם שתהיה כפילות מסוימת. הוא גם צריך להחתים אתכם על טופס נפרד, שבו אתם מאשרים שאתם יודעים על כך.
הכלל מופיע גם בפוליסות עצמן. בתנאים הכלליים של הפניקס לפוליסות בריאות שנמכרות מאוקטובר 2023, סעיף 4.1 קובע שמי שיש לו פוליסת בריאות פרטית לא יוכל להצטרף לפוליסת שיפוי עם כיסוי דומה בלי לבטל את הקיימת.
החוזר חל על פוליסות שנעשו מיום שנכנס לתוקף ואילך. הוא לא מבטל פוליסות שנקנו לפני כן. לכן כפל ישן עדיין יכול להיות בתיק שלכם.
גיליתם שיש לכם שתי פוליסות. מה עושים עכשיו?
קודם כל, לא ממהרים לבטל. אלה הדברים שכדאי לבדוק:
- איזו פוליסה ותיקה יותר. כדי להצטרף לפוליסה חדשה ממלאים בדרך כלל הצהרת בריאות. אם המצב הרפואי שלכם השתנה מאז שקניתם את הפוליסה הישנה, החדשה עלולה לכלול סייגים שאין בישנה. רשות שוק ההון התייחסה לזה בפוליסות תרופות, וזו הסיבה לאחד החריגים לאיסור.
- מה בדיוק חופף. פוליסה אחת יכולה לכלול ניתוחים, תרופות והשתלות, והשנייה ניתוחים בלבד. ביטול הראשונה יבטל גם את מה שאין בשנייה.
- באיזה מסלול נמצא ביטוח הניתוחים. לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בפוליסת ״משלים שב״ן״ צריך קודם להשתמש בשב״ן, ופונים לחברת הביטוח רק כשהשירות או הרופא לא כלולים בו. בפוליסת ״מהשקל הראשון״ אפשר לפנות ישר לחברת הביטוח. על ההבדל כתבנו במאמר על ביטוח ניתוחים.
- מה כתוב בתנאים על ביטוח נוסף. בהפניקס, למשל, סעיף 15.5 בתנאים הכלליים מחייב להודיע לחברה בכתב כשיש ביטוח לאותו סיכון אצל חברה נוספת. לפי אותו סעיף, החברות מתחלקות ביניהן בתשלום, והחברה לא תשלם יותר ממה שכתוב בפוליסה שלה.
אם החלטתם לבטל, שלחו את הבקשה בכתב ובקשו אישור שהיא התקבלה. פירטנו את הדרך במאמר על ביטול פוליסת ביטוח.
איך בודקים אם יש לכם כפל ביטוח?
- הוציאו את רשימת הפוליסות שלכם מהר הביטוח, השירות של רשות שוק ההון. הסברנו איך במאמר על הר הביטוח. את הפרטים המלאים של כל פוליסה תמצאו בפוליסה עצמה ובדף פרטי הביטוח.
- שאלו במחלקת משאבי אנוש אם יש לכם ביטוח בריאות קבוצתי דרך העבודה, ובקשו את התנאים שלו.
- בדקו באתר של קופת החולים איזו תוכנית שב״ן יש לכם ומה היא כוללת.
- לכל פוליסה רשמו: שיפוי או פיצוי, אילו כיסויים יש בה, ממתי היא בתוקף, ואילו סייגים כתובים בה.
- סמנו כל כיסוי שמופיע ביותר ממקום אחד. זה הכפל שכדאי לבדוק לעומק.
מידע כללי על סוגי ביטוח הבריאות יש בעמוד ביטוח בריאות.
לא בטוחים אם אתם משלמים פעמיים?
נשמח לעבור איתכם על כל הפוליסות של המשפחה, לסמן מה חופף, ולבדוק מה כדאי לשמור לפני שמבטלים משהו. דברו איתנו.
נבדק ונכתב על ידי רועי פרחי, סוכן ביטוח בעל רישיון L-00121813, מורשה בענפי ביטוח פנסיוני וכללי.
מקורות: חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, סעיפים 54, 56 ו-59; הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט-2009, סעיפים 8(ג), 10 ו-11; רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, חוזר ביטוח 2022-1-14 ״תיקון הוראות החוזר המאוחד, עריכת תכנית לביטוח בריאות״ (20.9.2022), סימן ג׳ ״איסור מכירת כפל ביטוח בפוליסת פרט״ ודברי ההסבר; הפניקס, תנאים כלליים לפוליסות ביטוח בריאות ומחלות קשות (תכנית 6780), מהדורת אוקטובר 2023, סעיפים 4.1, 4.2 ו-15.5; מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ״ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית״ (30.4.2023). המאמר הוא מידע כללי, וזה לא ייעוץ אישי. כל מקרה נבחן לפי הפוליסות שלכם והתנאים שבהן.