דחיית תביעת ביטוח: מה מכתב הדחייה חייב לכלול

דחיית תביעת ביטוח מגיעה כמעט תמיד במכתב אחד. לפי חוזר בירור ויישוב תביעות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, המכתב הזה חייב להחזיק הרבה יותר ממשפט: את הסעיף בפוליסה שעליו נשענת הדחייה, את העובדות שנלקחו בחשבון, ואת הדרכים לערער עליה. הנה מה לבדוק בו.

מה חברת הביטוח חייבת לכתוב במכתב הדחייה?

החוזר קובע שחברה שהחליטה לדחות תביעה מוסרת הודעה בכתב. הנימוקים במכתב חייבים לכלול גם את תנאי הפוליסה או התקנון, את התנאי או הסייג שנקבעו בזמן ההצטרפות או בחידוש הכיסוי, או את הוראת החוק שבגללה נדחתה התביעה. כלומר לא מספיק לכתוב "התביעה נדחתה". צריך להצביע על הסעיף עצמו.

מעבר לזה, החוזר מוסיף שלושה דברים שרבים לא יודעים שמגיעים להם:

• הנימוקים כוללים פירוט של העובדות שנלקחו בחשבון בהחלטה.
• אם ההחלטה נשענה על מסמכים, החברה מפנה אליהם ומאפשרת לכם לקבל אותם לפי דרישה. מסמך שחסוי לפי חוק היא רשאית לא למסור, אבל אז היא חייבת לומר שהוא קיים ולצרף הסבר למה לדעתה הוא חסוי.
• אם הגשתם חוות דעת של מומחה מטעמכם, המכתב חייב להתייחס אליה ולהסביר בפירוט למה הוחלט לא לקבל את מה שכתוב בה.

עוד פרט קטן ומעשי: החוזר אוסר על החברה להעביר הודעה בכתב יד במהלך בירור התביעה.

תוך כמה זמן חייבת להגיע התשובה?

החברה מוסרת את התשובה תוך שלושים ימים מהיום שכל המידע והמסמכים שהיא דרשה מכם היו בידיה. אם היא דרשה שהתביעה תוגש על גבי טופס, הספירה מתחילה רק כשהטופס הגיע אליה.

בדרך לשם יש עוד מועדים. אם התברר לחברה שהיא צריכה מכם מסמכים נוספים, עליה לדרוש אותם לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך. על כל מסמך שמתקבל אצלה היא שולחת הודעה בכתב שמציינת איזה מסמך התקבל, מתי, ומה עוד חסר. ואם הבירור נמשך, היא שולחת הודעת המשך בירור לפחות כל תשעים ימים, ומפרטת בה למה דרוש לה זמן נוסף.

יש גם גבול למה שמותר לבקש מכם. החוזר אוסר על החברה לדרוש מידע או מסמכים שאדם סביר במצבכם אינו יכול להשיג או אינו רשאי לקבל, אלא אם יש לה יסוד ממשי להניח שהם נמצאים אצלכם.

מתי אסור לדחות תביעה בטענה שלא גיליתם מידע רפואי?

כאן נמצא החלק שהכי רלוונטי למי שחי עם מחלה כרונית או למי שמילא הצהרת בריאות על ילד. החוזר קובע רשימה של מצבים שבהם חברת ביטוח לא תדחה תביעה בטענה שלא גיליתם מידע. הרשימה חלה על חברות ביטוח, ולא על חברה מנהלת של קרן פנסיה.

• לא נשאלתם על זה במפורש. אם לא הוצגה שאלה מפורשת על אותו מצב רפואי, אבל כן נשאלתם על סוג מחלות או מצבים רפואיים שהוא קשור אליהם, ועניתם בחיוב או מסרתם מידע שנוגע להם.
• השארתם שאלה ריקה או חלקית. אם לא עניתם על שאלה שנשאלתם לגבי אותו מצב רפואי, במלואה או בחלקה, כולל מקרה שבו התשובה בשאלון פשוט לא מולאה.
• מצב קוגניטיבי בתביעת סיעוד. אם בזמן ההצטרפות היו בידי החברה סימנים למצב קוגניטיבי לקוי, שעל בסיסם היה עליה לבדוק את המצב לפני שצירפה את המבוטח.
• לא אתם מסרתם את המידע. אם המידע הרפואי בזמן ההצטרפות לא נמסר על ידי המבוטח עצמו. לכלל הזה יש שני חריגים: מידע שמסר מומחה מטעם המבוטח, ומידע שמסר הורה או אפוטרופוס של מי שצורף לביטוח כשהיה קטין או פסול דין.

שימו לב לחריג האחרון. לפי לשון החוזר, הורה שמילא הצהרת בריאות עבור ילד קטין נמצא בתוך החריג, כלומר התשובות שלו כן נספרות. זה בדיוק הרגע שבו כדאי לשמור עותק של מה שנמסר. הרחבנו על השאלה הזאת במאמר על חובת הגילוי בביטוח.

חשוב לקרוא את הרשימה נכון. היא אוסרת על החברה להישען על עילה אחת מסוימת, ואין בה כדי לקבוע שתביעה כלשהי תשולם. כל תיק נבחן לפי הפוליסה שלו ולפי הנסיבות שלו.

החוזר מבהיר שהרשימה הזאת אינה מונעת מהחברה לטעון שהמידע לא נמסר בכוונת מרמה. אם זו העילה, היא חייבת לכתוב במפורש במכתב הדחייה שהתביעה נדחית מהטעם הזה, ולפרט מה המשמעות שלו.

ומה אם הדחייה נשענת על מצב רפואי קודם?

גם לזה יש כלל נפרד. כשחברת ביטוח דוחה תביעה, במלואה או בחלקה, לפי תקנות המצב הרפואי הקודם, היא חייבת לפרט במכתב הדחייה או בהודעת התשלום החלקי את המצב הרפואי הקודם שעליו הדחייה נשענת. מכתב שכתוב בו רק "מצב רפואי קודם" בלי להגיד איזה, לא עומד בדרישה. מה שהתקנות האלה אומרות וכמה זמן הן בתוקף מוסבר אצלנו במאמר על חריג מצב רפואי קודם.

בשולי אותו עניין, החוזר אוסר על חברה לדחות תביעה רק מהטעם שחברה אחרת דחתה תביעה שנובעת מאותן נסיבות, בלי שבחנה בעצמה את הממצאים. זה חשוב למי שמחזיק כמה פוליסות במקביל.

אילו זכויות ערעור חייבות להופיע במכתב?

מכתב הדחייה חייב לכלול פסקה שמציינת בהבלטה מיוחדת שלוש זכויות. הראשונה היא להשיג על ההחלטה, ובאיזו דרך, ככל שנקבעה דרך כזאת בפוליסה או בתקנון, כולל הזכות שלכם להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם. השנייה היא להביא את ההשגה בפני הממונה על פניות הציבור של החברה, ולצד זה צריכים להופיע הפרטים שלו והאופן שבו פונים אליו. השלישית היא לפנות לגורמים נוספים, ובכללם בית משפט או הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

לפנייה בכתב שלכם החברה משיבה בכתב, בתוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים. למי שמלאו לו שישים ושבע, החוזר מקצר את המועד לעשרים ואחד ימים.

שני כללים נוספים שווים הכרה. מומחה שהחברה נעזרת בו לבירור התביעה, למעט עובד שלה שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, אינו רשאי לדחות תביעה במלואה או בחלקה ואינו רשאי להציע פשרה, חוץ מבשאלת היקף הנזק. ובנוסף, חוות דעת של מומחה לא תתייחס במישרין לזכות של המבוטח לקבל את הכסף מהביטוח.

למה כדאי לקרוא דווקא את פסקת ההתיישנות?

מכתב הדחייה חייב לכלול פסקה שבה מצוינת בהבלטה מיוחדת תקופת ההתיישנות. באותה פסקה צריך להיאמר שככלל, הגשת התביעה לחברה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ושרק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו. הרבה אנשים מגלים את זה מאוחר מדי, אחרי חודשים של התכתבות שהרגישה כמו טיפול בתביעה.

בשנה שלפני המועד הצפוי להתיישנות, כל הודעה שנשלחת אליכם בנוגע לתביעה חייבת לכלול גם את מועד קרות מקרה הביטוח ואת העובדה שהמרוץ התחיל באותו מועד. אם החברה השמיטה את הפסקה הזאת, רואים אותה כמי שהסכימה שפרק הזמן שעד ששלחה הודעה תקינה לא ייספר במניין ההתיישנות. ההסכמה הזאת חלה רק על ההפרה הראשונה שלה.

אילו מסמכים אפשר לדרוש מהחברה?

החוזר נותן שלוש זכויות מעשיות שאפשר לממש במכתב קצר:

• עותק מהפוליסה או מהתקנון, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים מיום הבקשה.
• עותקים מכל מסמך שחתמתם עליו, מכל מסמך שמסרתם לחברה, ומכל מסמך שהגיע אליה מכוח ההסכמה שלכם, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים. לשם זה נכנס גם החומר הרפואי שהחברה אספה אחרי שחתמתם על ויתור על סודיות רפואית.
• חוות דעת שהחברה נשענה עליה, ולצידה רשימה של כל המסמכים שהמומחה הסתמך עליהם.

יש גם מסמך אחד שלא צריך לבקש. כל חברה מחויבת להציג באתר שלה, באופן זמין ובולט, את מערכת הכללים שלה ואת טבלת המועדים שלה, ולמסור עותק לכל מי שמבקש. הכללים האלה נחשבים לחלק מתנאי הפוליסה, והמועדים שנקבעים בהם אינם יכולים להיות ארוכים מאלה שבחוזר. את המידע והמסמכים שנוגעים לתביעה החברה שומרת לפחות שבע שנים מהיישוב הסופי שלה.

על אילו ביטוחים החוזר בכלל חל?

זו רשימה סגורה, וכדאי לבדוק שהביטוח שלכם בתוכה. החוזר חל בין היתר על ביטוח פנסיה לעניין סיכוני נכות ומוות, על ביטוח חיים לעניין ריסק מוות ואובדן כושר עבודה, על ביטוח תאונות אישיות, על ביטוח מחלות ואשפוז ועל ביטוח מקיף לדירות. ביטוח שיניים אינו נכלל. לגבי אובדן כושר עבודה בביטוח חיים, החוזר עצמו מסייג וקובע שיחולו רק ההוראות שנוגעות לטיפול בפניות ציבור.

שתי הערות אחרונות. החוזר תוקן כמה פעמים מאז שפורסם, והנוסח המעודכן מתפרסם באתר רשות שוק ההון. והוא מוסיף על הוראות כל דין ואינו גורע מהן, כולל הזכות של מבוטח לתבוע ריבית מיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח. אם התביעה שלכם נדחתה אחרי אבחנה או על רקע מצב רפואי קיים, הנושא נוגע גם למה שכתבנו בעמוד ביטוח למקרים רגישים ובעמוד ביטוח מחלות קשות, שבו מפורטות המחלות שכל חברה מכסה.

מה עושים עכשיו

קחו את המכתב ועברו עליו עם הרשימה שלמעלה. אם חסר בו הסעיף בפוליסה, אם לא כתובות בו העובדות שהחברה לקחה בחשבון, אם אין בו פסקת התיישנות מודגשת או פסקה על זכויות ההשגה, כתבו לחברה ובקשו את מה שחסר. במקביל אפשר לבקש את העותקים שמגיעים לכם. אין בזה כדי להבטיח תוצאה בתביעה שלכם, כי כל פוליסה וכל תיק נבחנים לגופם, אבל זה מחזיר אתכם לשיחה עם מידע מלא ביד.